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Blessed to Serve, Committed to Care

ॐ त्र्यम्बकं यजामहे सुगन्धिं पुष्टिवर्धनम् ।उर्वारुकमिव बन्धनान् मृत्योर्मुक्षीय माऽमृतात् ॥

यदि आप किसी ज़रूरतमंद को जानते हैं

आपका डॉक्टर या रिश्तेदार होना ज़रूरी नहीं। यदि आप किसी ऐसे रोगी को जानते हैं जो इलाज का खर्च नहीं उठा सकता, हमें बताइए। आगे का काम हम करेंगे।

कैंसर रोगी को रेफ़र करें
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    रोगी के बारे में बताएं

    उनका नाम, कहाँ इलाज चल रहा है, क्या रोग बताया गया है, और परिवार से संपर्क का तरीका। शुरुआत के लिए एक फ़ोन कॉल काफ़ी है।

  2. 02

    हम अस्पताल से पुष्टि करते हैं

    हम रोग, उसकी अवस्था और इलाज के बिल की पुष्टि सीधे इलाज कर रहे अस्पताल से करते हैं, और यह भी देखते हैं कि वह अस्पताल हमारे पैनल में है या नहीं।

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    हम अस्पताल को भुगतान करते हैं

    हम इलाज का खर्च, या ₹2,00,000, जो कम हो, सीधे अस्पताल को चुकाते हैं, परिवार को नकद कभी नहीं। यदि इससे अधिक की ज़रूरत हो, तो हम अन्य दानदाताओं और धर्मार्थ संस्थाओं के साथ मिलकर वह जुटाने का प्रयास करते हैं। निर्णय चाहे जो हो, आपको बताया जाएगा।

रेफ़रल हम तक कहाँ से पहुँचते हैं

यह उन संस्थाओं और व्यक्तियों की सूची है जो सहायता के लिए हम तक पहुँचते हैं।

  • सरकारी अस्पताल
  • कैंसर अस्पताल
  • डॉक्टर एवं कैंसर विशेषज्ञ
  • मेडिकल सोशल वर्कर
  • एनजीओ एवं सामुदायिक संस्थाएँ

मामले के आकलन के लिए हमें क्या चाहिए

सब कुछ जुटने का इंतज़ार न करें। जो आपके पास है उसी के साथ हमें कॉल करें, बाकी जुटाने में हम मदद करेंगे।

  • आधार कार्ड
  • रोग निदान या हिस्टोपैथोलॉजी रिपोर्ट
  • डॉक्टर का पर्चा
  • इलाज का अनुमानित खर्च या अस्पताल के बिल
  • आय का विवरण, यदि उपलब्ध हो
  • परिवार का एक संपर्क नंबर

रोगी को ऑनलाइन रेफ़र करें

आप जो जानते हैं, वही बताइए। मामला शुरू करने के लिए छह जानकारियाँ चाहिए; बाकी बाद में भी दी जा सकती हैं, और उन्हें जुटाने में हम आपकी मदद करेंगे। यहाँ भरी कोई भी जानकारी इस वेबसाइट पर संग्रहित नहीं होती।

रोगी

वह नंबर जिस पर हम रोगी या उनके परिवार तक पहुँच सकें।

छह अंक।

उनका इलाज

क्या निदान हुआ है, और यदि आपको पता हो तो स्टेज भी।

रुपयों में। अनुमानित आँकड़ा भी चलेगा।

रुपयों में। अपने अनुमान से बताएं कि ट्रस्ट से कितनी सहायता चाहिए।

पूरे परिवार की, रुपयों में। अनुमानित आँकड़ा भी चलेगा — यह ज़रूरत आँकने के लिए है, कोई परीक्षा नहीं।

जो दस्तावेज़ आप दे सकते हैं

जो आपके पास पहले से हैं, उन पर निशान लगाएँ, और जो भेज सकते हैं उन्हें संलग्न करें। सब जुटने का इंतज़ार न करें — जो है उसी के साथ फ़ॉर्म भेज दें, बाकी जुटाने में हम मदद करेंगे।

दस्तावेज़ संलग्न करें

PDF, JPEG या PNG। अधिकतम 8 फ़ाइलें, हर एक 2 MB तक। रिपोर्ट की साफ़ फ़ोटो भी चलेगी — स्कैन ज़रूरी नहीं।

अभी कुछ संलग्न नहीं है।

आपके बारे में

डॉक्टर, मेडिकल सोशल वर्कर, पड़ोसी, बेटा, मित्र — आप उनके जो भी हैं।

ताकि हम इस मामले में आपसे बात कर सकें।

संदर्भ संख्या यहीं भेजी जाएगी, और लिखित संपर्क भी इसी पते पर होगा।

क्या आप किसी सामाजिक संस्था या एनजीओ के साथ काम करते हैं? वैकल्पिक

यह फ़ॉर्म ट्रस्ट को ईमेल किया जाता है, और यदि आप पता देते हैं तो आपको भी। यह इस वेबसाइट पर संग्रहित नहीं होता, और रोगी का इलाज कर रहे अस्पताल के अलावा किसी के साथ साझा नहीं किया जाता।

छपाई योग्य फ़ॉर्म डाउनलोड करें (PDF)

वही सवाल एक छपाई योग्य पृष्ठ पर, उस अस्पताल के लिए जो हस्ताक्षर और मुहर के साथ फ़ॉर्म भेजना पसंद करे। इसे प्रिंट करें, भरें और हमें ईमेल कर दें।