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Mahamrityunjaya Charitable Trust emblemBlessed to Serve, Committed to Care

ॐ त्र्यम्बकं यजामहे सुगन्धिं पुष्टिवर्धनम् ।उर्वारुकमिव बन्धनान् मृत्योर्मुक्षीय माऽमृतात् ॥

यदि आप किसी ज़रूरतमंद को जानते हैं

आपका डॉक्टर या रिश्तेदार होना ज़रूरी नहीं। यदि आप किसी ऐसे रोगी को जानते हैं जो इलाज का खर्च नहीं उठा सकता, हमें बताइए। आगे का काम हम करेंगे।

कैंसर रोगी को रेफ़र करें

रेफ़रल हम तक कहाँ से पहुँचते हैं

आमतौर पर ये लोग हमें कॉल करते हैं। आपका इनमें से कोई होना ज़रूरी नहीं।

  • सरकारी अस्पताल
  • कैंसर अस्पताल
  • डॉक्टर एवं कैंसर विशेषज्ञ
  • मेडिकल सोशल वर्कर
  • एनजीओ एवं सामुदायिक संस्थाएँ

मामले के आकलन के लिए हमें क्या चाहिए

फ़ॉर्म के साथ इनमें से कम से कम एक संलग्न करना ज़रूरी है। यदि अभी कुछ भी न हो, तो हमें कॉल करें; जुटाने में हम मदद करेंगे।

  • आधार कार्ड
  • रोग निदान या हिस्टोपैथोलॉजी रिपोर्ट
  • डॉक्टर का पर्चा
  • इलाज का अनुमानित खर्च या अस्पताल के बिल
  • आय प्रमाण, राशन कार्ड या आयुष्मान भारत कार्ड, यदि उपलब्ध हो
  • परिवार का एक संपर्क नंबर

आपके रोगी के रेफ़रल आवेदन पर हम निर्णय कैसे लेते हैं?

छह चरण, और हर चरण में लगभग कितना समय लगता है। कुछ छूट जाए तो हम आपको फ़ोन करते हैं और मामला चरण 1 पर लौट आता है — अस्वीकार नहीं होता।

कौन: आप

उसी दिन

आप फ़ॉर्म भेजते हैं

आप इस पृष्ठ का फ़ॉर्म भरते हैं और दस्तावेज़ संलग्न करते हैं।

कौन: संचालन टीम

2–3 कार्य दिवस

हम कागज़ात जाँचते हैं

हम दस्तावेज़ पढ़ते हैं, परिवार से बात करते हैं, और आय को प्रमाण से मिलाकर देखते हैं।

यदि कोई दस्तावेज़ न हो, या पढ़ा न जा सके — चरण 1 पर वापस

कौन: चिकित्सा सलाहकार

2–3 कार्य दिवस

हम डॉक्टर और अस्पताल से पुष्टि करते हैं

हम रोग, उसकी अवस्था और खर्च की पुष्टि इलाज कर रहे डॉक्टर और अस्पताल से करते हैं।

यदि डॉक्टर या अस्पताल फ़ॉर्म में लिखी बात की पुष्टि न करे — चरण 1 पर वापस

कौन: स्वीकृति अधिकारी

7 दिन तक

राशि स्वीकृत होती है

ट्रस्ट का स्वीकृति अधिकारी राशि मंज़ूर करता है, और निर्णय चाहे जो हो, आपको बता दिया जाता है।

कौन: संचालन टीम

3–5 कार्य दिवस

हम अस्पताल को भुगतान करते हैं

हम सीधे अस्पताल को, उसी के बिल के विरुद्ध भुगतान करते हैं।

कौन: संचालन टीम, चिकित्सा सलाहकार के साथ

निरंतर

हम रोगी की प्रगति देखते रहते हैं

इलाज के बाद रोगी कैसा है, यह जानने के लिए हम परिवार के संपर्क में रहते हैं।

फ़ॉर्म से भुगतान तक

लगभग दो से तीन सप्ताह, यदि कुछ वापस न भेजना पड़े।

हम रोगी या रिश्तेदार को भुगतान कभी नहीं करते

हम सीधे अस्पताल को, उसी के बिल के विरुद्ध भुगतान करते हैं। इससे यह पैसा इलाज के अलावा कहीं और खर्च नहीं हो सकता।

रोगी को ऑनलाइन रेफ़र करें

आप जो जानते हैं वही बताइए, और कम से कम एक दस्तावेज़ संलग्न करें। बाकी बाद में भी दे सकते हैं।

रोगी

वह नंबर जिस पर हम रोगी या उनके परिवार तक पहुँच सकें।

छह अंक।

उनका इलाज

क्या निदान हुआ है, और यदि आपको पता हो तो स्टेज भी।

रुपयों में। अनुमानित आँकड़ा भी चलेगा।

रुपयों में। अपने अनुमान से बताएं कि ट्रस्ट से कितनी सहायता चाहिए।

रुपयों में, पूरे परिवार की मिलाकर। रोगी के पिता, माता, पति या पत्नी, तथा भाई-बहनों की वर्षभर की आय जोड़ें — वेतन, व्यापार, खेती, किराया, ब्याज और पेंशन — किसी भी कटौती से पहले।

जो दस्तावेज़ आप दे सकते हैं

जो आपके पास हैं उन पर निशान लगाएँ और नीचे संलग्न करें। फ़ॉर्म के साथ कम से कम एक दस्तावेज़ आना ज़रूरी है।

दस्तावेज़ संलग्न करेंआवश्यक

कम से कम एक दस्तावेज़ ज़रूरी है। PDF, JPEG या PNG, अधिकतम 8 फ़ाइलें, हर एक 1 MB तक। रिपोर्ट की फ़ोटो भी चलेगी।

अभी कुछ संलग्न नहीं है। फ़ॉर्म के लिए कम से कम एक दस्तावेज़ चाहिए।

आपके बारे में

डॉक्टर, मेडिकल सोशल वर्कर, पड़ोसी, बेटा, मित्र — आप उनके जो भी हैं।

ताकि हम इस मामले में आपसे बात कर सकें।

संदर्भ संख्या यहीं भेजी जाएगी, और लिखित संपर्क भी इसी पते पर होगा।

क्या आप किसी सामाजिक संस्था या एनजीओ के साथ काम करते हैं? वैकल्पिक

सहमति सूचना पढ़ेंसहमति सूचना संस्करण 1.0, प्रभावी 2026-09-19

मरीज़ अपनी सहमति पर छपे हुए फ़ॉर्म के दूसरे पृष्ठ पर हस्ताक्षर करते हैं। यदि वह आपके पास है तो ऊपर संलग्न करें। यदि नहीं, तो हम फ़ोन करने पर उनकी सहमति लेंगे।

यह फ़ॉर्म ट्रस्ट को ईमेल किया जाता है, और यदि आप पता देते हैं तो आपको भी। यह इस वेबसाइट पर संग्रहित नहीं होता, और रोगी का इलाज कर रहे अस्पताल के अलावा किसी के साथ साझा नहीं किया जाता।

छपाई योग्य फ़ॉर्म डाउनलोड करें (PDF) ↓

वही सवाल एक छपाई योग्य पृष्ठ पर, उस अस्पताल के लिए जो हस्ताक्षर और मुहर के साथ फ़ॉर्म भेजना पसंद करे।

या इसे English में डाउनलोड करें ↓